Registo de sessão em formato SOAP: modelo para psicólogos
Uma folha por sessão, com as quatro caixas do SOAP: o que a pessoa diz, o que observa, o que conclui e o que fica combinado. Usa um código em vez do nome, para que a folha não diga de quem é.
Este modelo é um ponto de partida para adaptar à sua prática, não aconselhamento jurídico. Confirme-o com o Código Deontológico da OPP antes de o usar; cada afirmação remete para uma fonte listada no fim.
Como usar
Escreva em cada caixa só o que lá pertence: os sintomas que a pessoa descreve vão no S, o que observou ou mediu vai no O. O guia de notas SOAP tem um exemplo completo, com um caso fictício.
O Código Deontológico não impõe um formato, mas diz o que um registo pode conter — dados pertinentes para a intervenção, a identificação da situação, avaliações realizadas, o resumo das intervenções e o seu progresso (norma 5.5) — e manda registar só o estritamente necessário (norma 2.2).
Não use o nome: use o código que liga esta folha à ficha de identificação, guardada à parte.
Pagamentos, faltas e marcações não pertencem à nota clínica — ficam no registo administrativo.
Para a primeira consulta, um contacto que não foi sessão ou uma crise, uma nota livre costuma servir melhor.