Guias · Atualizado em 12/10/2026

Notas clínicas em formato SOAP: guia para psicólogos

SOAP é uma forma de arrumar uma nota clínica em quatro partes: o que a pessoa diz, o que o profissional observa, o que conclui e o que vai fazer. Nasceu na medicina e adapta-se bem a muitas sessões de psicologia — não a todas.

Este guia é informativo e não é aconselhamento jurídico nem fiscal. Cada afirmação remete para uma fonte listada no fim; confirme-a para o seu caso.

O que é

SOAP é a sigla de Subjective, Objective, Assessment e Plan. A síntese de referência do NCBI (StatPearls) descreve-o como «um método de documentação amplamente usado pelos clínicos» e atribui a estrutura a Lawrence Weed, que a desenvolveu há mais de cinquenta anos; o artigo de Weed habitualmente citado é «Medical Records That Guide and Teach», publicado no New England Journal of Medicine em 1968.

A mesma síntese descreve as quatro secções assim:

S — Subjetivo: o que vem da experiência, das opiniões ou dos sentimentos do paciente, ou de alguém próximo dele.
O — Objetivo: os dados observados no encontro. Os sintomas, que são a descrição do paciente, ficam no S; os sinais, que são observações, ficam no O.
A — Avaliação: a síntese do subjetivo e do objetivo.
P — Plano: os próximos passos — avaliações adicionais, intervenções, encaminhamentos.

Adaptar a uma sessão de psicologia

A StatPearls é escrita para a medicina geral: no O lista sinais vitais e exames. Numa sessão de psicologia, o equivalente é o que observou e mediu:

S: o motivo que a pessoa traz hoje, o que relata desde a última sessão, as suas palavras quando são clinicamente relevantes.
O: apresentação, discurso, afeto observado, comportamento na sessão, e resultados de instrumentos aplicados.
A: a sua leitura clínica — como isto se relaciona com a formulação do caso, o que mudou, o risco.
P: o que fica combinado: tarefas entre sessões, o foco da próxima, encaminhamentos, reavaliações.

O Código Deontológico da OPP não impõe um formato, mas diz o que um registo pode conter: «dados pessoais sobre o/a cliente considerados pertinentes para o bom desenvolvimento da intervenção, a identificação da situação, dados relativos a avaliações realizadas, o resumo das intervenções e o progresso das mesmas» (norma 5.5). E manda registar apenas o estritamente necessário (norma 2.2). O SOAP ajuda nas duas coisas: cada linha tem de caber numa das quatro gavetas.

Um exemplo, com um caso fictício

O caso abaixo é inventado para este guia. Não descreve nenhuma pessoa real. Sessão 4 de P-0000, adulto, acompanhado por ansiedade em situações de avaliação no trabalho.

S: Relata ter feito a apresentação de equipa que tinha evitado nas duas semanas anteriores. «Correu menos mal do que pensei.» Refere duas noites de sono curto antes da apresentação. Completou o registo de pensamentos combinado na sessão anterior em três dos cinco dias.
O: Pontual. Discurso fluente, ritmo normal. Afeto congruente; mais descontraído do que nas sessões anteriores, com tensão visível ao falar da próxima avaliação de desempenho. Sem ideação suicida referida quando questionado.
A: Primeira exposição completa à situação temida, com antecipação ansiosa mas sem fuga. Os registos mostram o padrão já identificado de previsão catastrófica. Progresso consistente com o plano; a avaliação de desempenho surge como o próximo foco.
P: Rever na próxima sessão os registos e a hierarquia de exposição, acrescentando a avaliação de desempenho. Manter o registo de pensamentos. Próxima sessão daqui a uma semana.

Repare no que não está lá: pormenores da vida pessoal que não servem a intervenção, juízos sobre terceiros, e o pagamento da sessão — que pertence ao registo administrativo, não à nota.

Quando é melhor uma nota livre

A própria StatPearls aponta uma fraqueza: o SOAP tem uma capacidade limitada de documentar mudanças ao longo do tempo, porque cada nota é uma fotografia de um encontro. E refere que há quem altere a ordem — APSO, com a avaliação e o plano primeiro — para que o essencial se leia logo.

Na prática clínica, uma nota livre costuma servir melhor:

na primeira consulta e nas de avaliação, em que a história ainda está a ser recolhida e não há plano para registar;
num contacto que não foi sessão — um telefonema, uma mensagem com um pedido urgente;
numa situação de crise, em que importa registar a sequência dos acontecimentos e as decisões tomadas, por ordem;
numa síntese periódica do processo, que é precisamente a mudança ao longo do tempo que o SOAP regista mal;
quando o modelo teórico com que trabalha não se arruma bem em «objetivo» e «avaliação», e forçar as quatro gavetas distorce o que aconteceu.

O que conta é a consistência dentro do processo de cada pessoa: quem ler os registos daqui a cinco anos — o próprio cliente, que tem direito a consultá-los — deve conseguir perceber o que se passou.

Notas clínicas, notas pessoais e registo administrativo

Há três tipos de informação que convém não misturar.

Registos clínicos: o que o Código Deontológico chama registos (norma 5.5). São propriedade do cliente, que os pode consultar, e guardam-se no mínimo 5 anos depois da conclusão da intervenção.
Notas pessoais: as que o psicólogo faz para organizar o trabalho, como hipóteses ainda por confirmar. São propriedade do psicólogo, mas merecem a mesma proteção (norma 5.7). A Comissão de Ética da OPP, no Parecer 13/CEOPP/2015, admite que notas subjetivas «podem ser guardadas à parte», sublinhando que o objetivo não é «sonegar informação à pessoa».
Registo administrativo: marcações, faltas, cancelamentos, valores, pagamentos. Quem trata da agenda e dos pagamentos precisa disto e não precisa das notas — o acesso a dados de saúde rege-se pelo princípio da necessidade de conhecer (Lei n.º 58/2019, art. 29.º, n.º 1).

Uma nota sobre a expressão «psychotherapy notes»: é uma categoria da lei norte-americana (45 CFR 164.501), que exclui essas notas do direito de acesso do paciente. Não tem equivalente na lei portuguesa. O RGPD dá ao titular o direito a uma cópia dos seus dados (art. 15.º, n.º 3), e nenhuma das fontes aqui citadas diz que as notas pessoais ficam fora desse direito.

Como o menteo trata isto

No menteo escolhe o formato nota a nota: SOAP, com as quatro secções, ou livre. Cada nota fica em rascunho ou concluída, ligada a uma consulta ou solta — para o telefonema que não foi sessão — e pode criar templates para não reescrever a mesma estrutura. As notas administrativas vivem na marcação e a faturação no seu lançamento, à parte das notas clínicas, e a área do paciente não tem caminho até nenhuma nota.

Modelo para imprimir

O que este guia explica, numa folha pronta a preencher: Registo de sessão em formato SOAP: modelo para psicólogos.