Modelo de consentimento informado para acompanhamento psicológico (com RGPD)

Um modelo de consentimento informado para quem acompanha pessoas em consultório privado — não para investigação. Junta numa folha o que o Código Deontológico da OPP diz que a pessoa deve saber antes de começar e a informação que o RGPD manda dar quando se recolhem dados.

Este modelo é um ponto de partida para adaptar à sua prática, não aconselhamento jurídico. Confirme-o com o Código Deontológico da OPP antes de o usar; cada afirmação remete para uma fonte listada no fim.

Consentimento informado para acompanhamento psicológico

Psicólogo/a

N.º de cédula profissional da OPP

Morada do consultório e contactos

Cliente (nome completo)

1. Natureza e objetivos do acompanhamento

O acompanhamento psicológico é uma relação profissional em que se avalia a situação que trouxe a pessoa à consulta e se trabalha, em conjunto, nos objetivos combinados. A participação é voluntária.

Tipo de intervenção e objetivos iniciais

Duração e periodicidade previstas das sessões

ModalidadePresencialOnlineAmbas

Nas sessões online, a privacidade e a confidencialidade têm riscos e limitações próprios, que foram explicados.

2. Confidencialidade e os seus limites

Tudo o que é partilhado nas sessões, incluindo a existência do próprio acompanhamento, é confidencial. Há situações em que a confidencialidade pode não ser mantida:

— perigo para o/a cliente ou para terceiros que possa ameaçar de forma grave a sua integridade física ou psíquica, ou maus-tratos a crianças, jovens ou adultos particularmente vulneráveis;

— pedido legal de informação (por exemplo, de um tribunal), caso em que é transmitida apenas a informação relevante, a um destinatário específico.

Sempre que possível, o/a cliente é informado/a antes de qualquer partilha. Se o caso for discutido em supervisão ou intervisão, a identidade do/a cliente é protegida.

3. Registos

O/A psicólogo/a mantém registos do acompanhamento. Os registos são propriedade do/a cliente, que os pode consultar, e ficam sob a responsabilidade e o sigilo do/a psicólogo/a. São guardados durante, pelo menos, 5 anos depois da conclusão da intervenção.

Autorizo a gravação áudio ou vídeo das sessõesSimNão

Se sim, para que fim e por quanto tempo

4. Honorários e cancelamentos

Valor por sessão (€)

Forma e momento de pagamento

Política de cancelamento e faltas

5. Direito a terminar

O/A cliente pode interromper ou terminar o acompanhamento em qualquer momento. Pode também pedir que os seus registos sejam enviados a outro/a psicólogo/a, para uma segunda opinião ou para continuar o acompanhamento.

6. Proteção de dados (RGPD)

Responsável pelo tratamento (nome, morada, email)

Encarregado da proteção de dados, se existir

Finalidade: prestação de cuidados de saúde psicológica — avaliação, intervenção e os registos que lhe estão associados — e a faturação desses serviços.

Fundamento: os dados de saúde são tratados por serem necessários à prestação de cuidados de saúde por força de um contrato com um profissional de saúde sujeito a sigilo profissional (art. 9.º, n.º 2, al. h), e n.º 3 do RGPD). Os dados de identificação e de faturação são tratados para executar esse contrato e cumprir obrigações legais, incluindo as fiscais (art. 6.º, n.º 1, als. b) e c)).

Os dados de identificação são necessários para prestar e faturar o serviço; sem eles, o acompanhamento não pode ser prestado.

Destinatários (por exemplo, o software de gestão, o alojamento, o serviço de faturação)

Transferência de dados para fora da UENãoSim

Se sim, para onde e com que garantias

Conservação: os registos clínicos durante, pelo menos, 5 anos depois da conclusão da intervenção; os documentos de faturação pelo prazo que a lei fiscal fixar.

Prazo de conservação adotado

Direitos: pode pedir acesso aos seus dados, a sua retificação ou apagamento, a limitação do tratamento, opor-se ao tratamento e pedir a portabilidade dos dados, junto do responsável pelo tratamento. Um pedido de eliminação dos registos clínicos exige um consentimento informado escrito específico e respeita o prazo mínimo de conservação.

Pode apresentar reclamação à Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD): Av. D. Carlos I, 134, 1.º, 1200-651 Lisboa · geral@cnpd.pt · www.cnpd.pt.

7. Declaração

Declaro que li, ou me foi lido, este documento, que me foram explicadas as condições do acompanhamento e que pude fazer as perguntas que quis. Aceito iniciar o acompanhamento nestas condições.

Assinatura do/a clienteAssinatura do/a psicólogo/aData

Representante legal (menores ou autodeterminação limitada)

Representante(s) legal(ais): nome e qualidade (mãe, pai, tutor/a)

Assinatura do/a representante legalAssinatura do/a segundo/a representanteData